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人社部医保监控资质

归档日期:07-23       文本归类:智能决策系统      文章编辑:爱尚语录

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  答:“已经用2013年下半年的数据进行过测试,正在走招标流程。”江苏省常州市职工医保基金管理中心主任彭伟中5月底对21世纪经济报道记者表示——按照人社部的有关要求,各地人社系统都要进行基本医保医疗服务监控和数据挖掘系统建设,时限是2014年底。

  这是在医保支付方式改革渐入困境的情况下,人社系统控制医保花费的又一新招。通过嵌入式的监控软件,实现对医保支付的实时监控,促进诊疗合理化,提高基金使用效率。

  这一系统建设,不仅将极大地提升人社系统对医保的管理能力,增加其在医保管理并轨之争中的分量;其中所包含的基础数据的积累及其标准的统一,也将为未来医保实现第三方管理打下良好的基础。

  不过,人社系统的设想还面临医疗机构的强大博弈。整体上处于垄断地位的公立医疗体系不改革,医保能够发挥的作用必将受到限制。

  人社部筹划建设基本医保医疗服务监控系统,始于2012年下半年。这一年2月,上海所爆发的“秦岭事件”,以一种非常戏剧化的方式,展现了总额预付制度在实施过程中被扭曲的恶果:不分青红皂白地频频推诿重症患者。

  但是医保基金的日益捉襟见肘,又使得控费如箭在弦。彭伟中介绍,常州市城镇职工医保和城镇居民医保共有120万参保者,医保基金年缴费27亿-28亿元,支出在25亿-26亿元,非常接近当年平衡点。而在全国其它地方,近一两年也频频传出医保基金当年“穿底”的消息。

  2012年9月,人社部开始部署有关工作,并在2013年发文《关于印发医疗服务监控系统建设技术方案的通知》(人社信息函[2013]26号),要求各地尽快开展工作。

  而以杭州等17个试点为代表,医疗服务监控系统采用专业软件智能审核,不仅能够提高处理批量,更能够做到实时审核——全国医保试点城市江苏镇江的社保中心副主任史晓祥告知21世纪经济报道记者,此前医保尚未能完全做到实时监控。

  人社部此次力推的基本医保医疗服务监控系统,还将构建医保的基础信息库,覆盖药品、医疗机构、医务人员、疾病、就诊结算等10类400余项指标,为人社系统对医保的精细化管理奠定了数据基础。

  该系统还将直接惠及国家力推的大病保险工作。“大病保险(和讯放心保)制度的设计,就需要对基本医保的数据进行非常细化的分段分析。”江苏省太仓市医保结算中心主任钱瑛琦说。

  除了前述基础信息库,拟建的基本医保医疗服务监控系统,另一核心内容就是可灵活配置的监控规则库。人社部要求通过收集各地医疗服务监控工作的实际经验、定点机构管理办法,整理出较为完备的监控规则库。

  据了解,人社部整理出的监控规则包括针对频繁就医、超高费用、超量用药、过度诊疗、重复诊疗、不合理用药、不合理入院、冒名就医、虚假就医、分解住院等类别的监控规则241条,分析规则294条。

  但各地对此会有因地制宜的增删。比如江苏省人社系统就把相关规则精简为64条,又在“其它违规行为”中分别列出空挂号次数过多、本院职工就诊累计次数过多、资质不符的医师提供门诊大病服务等非常细化的监控规则。

  除了项目的增减,人社部设想的这套系统还能实现监控规则的灵活定义,支持监控对象、业务场景、时间周期、阈值、医疗类别、险种类型、医院等级、疾病分类等多项参数设置,以适应各地实际情况。

  据21世纪经济报道记者了解,有的省会统一开发规则库,有的地方则将招标权下放到地方,由政府部门负责采购商业化的嵌入式监控软件。无论哪一种形式,相应的监控规则都被人社系统的医保经办人员视为得力助手。

  但外界对此的看法不尽一致。“就江苏一个省,从北到南的用药习惯都不同。”江苏省医药商业协会的负责人表示,规则利用得不好,要么容易引发纠纷,要么会加大医保中心的人工复核工作量。

  而三甲医院的人士对于这一新的系统更持保留态度。“它最大的威慑力在于,有些嵌入式软件能够做到对不合规费用直接扣款不予支付,但医保收入只占我们医院收入的一半还不到。”上海某三甲医院的院方人士说。

  长期研究医保改革的上海社科院研究员胡苏云认为,目前在与公立医院的博弈中,医保并不占优势,这不仅体现在经费来源上,更体现在人力资源匹配的悬殊性上,即使有技术手段监控来及时发现某些问题,但发现后及时处置的方法、手段和力量都是目前人社部门不堪承担的重负。因此支付方式改革要彰显其作用,需要公立医院自身的改革来配合,也需要人社部门走出目前监管执行力量薄弱的困境,其中涉及医保管理事务社会化委托的问题

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